Controle de danos: a hora de fechar a barriga sem terminar a operação

27 anos, masculino, previamente hígido, vítima de ferimento por projétil de arma de fogo em andar superior do abdome, transportado em 25 minutos. Chega hipotenso e taquicárdico, responde parcialmente à infusão inicial e volta a cair. Protocolo de transfusão maciça acionado na sala de emergência, com ácido tranexâmico administrado 40 minutos após o trauma. Na admissão: PA 78/44 mmHg, FC 138 bpm, Glasgow 14, extremidades frias. Abdome distendido e doloroso. Levado à laparotomia em 20 minutos. No intraoperatório encontram-se laceração hepática do segmento VI com sangramento em lençol, laceração do mesocólon transverso já controlada e duas perfurações de jejuno proximal, ambas ressecadas em bloco, com os cotos grampeados e deixados sem anastomose. Há 90 minutos de operação. O anestesista informa: temperatura esofágica 34,2 °C, pH 7,16, excesso de base menos 11 mEq/L, lactato 6,4 mmol/L, INR 1,9, cálcio ionizado 0,92 mmol/L, plaquetas 78.000. Já foram transfundidas 9 unidades de concentrado de hemácias, 8 de plasma e 1 de plaquetas. O campo apresenta sangramento difuso em superfícies cruentas, sem vaso identificável. Ultrassonografia na admissão com líquido livre em todos os quadrantes. Radiografia de tórax na sala sem pneumotórax e com mediastino normal. Não houve tempo para tomografia. Nenhum exame de imagem adicional foi realizado no intraoperatório.