Isquemia crônica que ameaça o membro: a veia que ainda vence

69 anos, masculino, diabético há 18 anos, hipertenso, dislipidêmico, ex-tabagista pesado. Caminha com auxílio de bengala, mora com a esposa e é independente para atividades básicas. Sem doença renal dialítica, com taxa de filtração glomerular de 58 mL/min/1,73 m². Fração de ejeção de 55%. Dor em repouso no pé direito há 3 meses, que o obriga a dormir com a perna pendente. Há 5 semanas surgiu úlcera no calcanhar direito, sem melhora com curativos. Nega febre e nega piora abrupta nas últimas semanas. PA 142/82 mmHg, FC 76 bpm, T 36,4 °C. Pé direito frio, com palidez à elevação e rubor pendente. Úlcera de 3 cm no calcanhar, profunda até o tecido subcutâneo, com fundo fibrinoso, sem exposição óssea e sem secreção purulenta. Ausência de eritema perilesional além de 1 cm, sem edema ascendente e sem crepitação. Pulso femoral presente, poplíteo diminuído, tibiais ausentes. Índice tornozelo braquial de 0,32 à direita. Pressão de dedo 22 mmHg. Sensibilidade protetora ausente. Leucócitos 8.900, proteína C reativa 22 mg/L, hemoglobina glicada 7,4 mg/dL. Angiotomografia de membros inferiores: oclusão da artéria femoral superficial direita em 14 cm, com reenchimento da poplítea acima do joelho, e leito distal com artéria tibial posterior pérvia até o pé. SEM lesão aortoilíaca significativa, SEM aneurisma e SEM calcificação circunferencial que impeça anastomose. Mapeamento venoso: veia safena magna ipsilateral contínua, de 3,8 mm de calibre, sem trombose e sem varicosidades, adequada para uso como enxerto único.