Úlcera péptica perfurada: o abdome que decide antes do exame

58 anos, masculino, tabagista, em uso de anti-inflamatório não esteroidal há três semanas por lombalgia, sem acompanhamento médico regular. Dor epigástrica de início súbito há 6 horas, descrita como punhalada, que em minutos se espalhou por todo o abdome e piora com qualquer movimento. Permanece imóvel na maca. Refere epigastralgia intermitente há meses, aliviada com antiácido. FC 104 bpm, PA 124/78 mmHg, T 37,8 °C, FR 22 irpm, saturação 96% em ar ambiente. Abdome sem ruídos hidroaéreos, com rigidez involuntária generalizada e descompressão dolorosa em todos os quadrantes. Leucócitos 15.200 com desvio, PCR elevada, lactato 1,9 mmol/L, creatinina 1,0 mg/dL. Responde bem à hidratação inicial. Radiografia de tórax em ortostase com pneumoperitônio bilateral. Tomografia de abdome com contraste: ar livre em grande quantidade, líquido livre difuso e espessamento da parede duodenal em topografia bulbar, com borramento da gordura adjacente. Não há coleção organizada nem sinais de tamponamento da perfuração.