Tórax instável: a fratura de costela que virou indicação cirúrgica

64 anos, masculino, ex-tabagista, vítima de queda de altura de cerca de 3 metros em obra, admitido há 18 horas. Chegou consciente, queixando dor torácica intensa à esquerda que piora à inspiração. Nas últimas horas a dor não cede com opioide venoso em bomba, e a equipe de fisioterapia registra que ele não consegue tossir nem sustentar a inspirometria de incentivo. FC 96 bpm, PA 138/82 mmHg, FR 28 irpm, saturação 91% com cateter nasal a 3 L/min. Movimento paradoxal visível na parede lateral esquerda durante a inspiração espontânea. Crepitação óssea à palpação do hemitórax esquerdo, sem enfisema subcutâneo extenso. Gasometria arterial: pH 7,35, PaO2 66 mmHg, PaCO2 48 mmHg, contra PaCO2 de 41 mmHg na admissão. Sem lesão intracraniana, sem fratura de coluna e sem lesão abdominal na avaliação inicial. Tomografia de tórax com reconstrução tridimensional: fraturas dos arcos costais do quarto ao nono à esquerda, seis delas com dois focos de fratura no mesmo arco e desvio superior a uma largura de costela. Contusão pulmonar acometendo cerca de 15% do parênquima à esquerda. Sem pneumotórax residual após a drenagem realizada na admissão, com o dreno já sem escape aéreo.