Perfuração de esôfago: a gravidade escolhe entre a prótese e a sala

62 anos, masculino, etilista, hipertenso, sem cirurgia prévia, trazido ao pronto-socorro 14 horas após o início dos sintomas. Começou com vômitos repetidos após libação alcoólica e, depois de um episódio de esforço vomitivo intenso, sentiu dor torácica retroesternal súbita e lancinante, seguida de dispneia progressiva. Procurou atendimento após tentar melhorar em casa durante a madrugada. FC 128 bpm, PA 86/54 mmHg após 1.500 mL de cristaloide, T 38,4 °C, FR 30 irpm, saturação 89% em ar ambiente. Enfisema subcutâneo palpável em região cervical e supraclavicular. Murmúrio vesicular reduzido no terço inferior do hemitórax esquerdo. Leucócitos 21.600 com desvio, lactato 4,1 mmol/L, creatinina 1,8 mg/dL, plaquetas 96.000. Tomografia de tórax com contraste oral hidrossolúvel: extravasamento do contraste do terço distal do esôfago para o mediastino posterior, com pneumomediastino extenso, coleção mediastinal com bolhas de gás e derrame pleural volumoso à esquerda com conteúdo heterogêneo. Sem evidência de neoplasia esofágica associada.